オープンキャンパス参加申し込みフォーム

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参加希望日  3月21日(祝・木)5月12日(日)6月16日(日)
7月14日(日) 8月3日(土) 8月17日(土)
9月8日(日)  9月29日(日) 11月3日(日)
[注] 参加希望日の前日の場合は、電話でお申し込みください。
参加希望学科 東洋医療学科 はり・きゅう科(昼間課程)
東洋医療学科 柔道整復科(昼間課程)
どの科にするか検討中
氏  名

ふりがな
(姓)(名) 漢字

(姓)(名) ひらがな
性  別 男   
在籍(最終出身)
学校名
 全角・20文字以内
現在の学年 高校1年生 高校2年生 高校3・4年生 既卒生 社会人
メールアドレス  半角

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郵便番号 - 半角
住  所  全角・50文字以内
電話番号  半角(ハイフン不要)
同伴の人数
(父母等)
なし  1名  2名  3名以上
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